Greffe de gencive – Greffe gingivale

Les greffes de gencive sont un ensemble de techniques chirurgicales répondant à différentes indications. Le principe général est de prélever une petite portion de gencive au palais afin de le greffer au niveau de la gencive à renforcer. L’indication principale est le renforcement de la gencive sur une dent où celle-ci est en train de déchausser, mais il peut également s’agir de recouvrir une racine dénudée ou d’épaissir la gencive autour d’un implant. La greffe de gencive n’intervient jamais sans un traitement préalable : bilan radio long cone, surfaçages, conseils de brossage et bilan parodontal de réévaluation sont indispensables avant toute greffe de gencive. Car la greffe de gencive ne traite que les conséquences du déchaussement, il est impératif de traiter les causes en amont, qui sont souvent liées aux bactéries contenues dans le tartre et aux habitudes de brossage.

GREFFE DE GENCIVE : INDICATIONS

Les indications les plus courantes de greffe de gencive sont la récession parodontale, l’augmentation de tissu kératinisé et le deuxième temps chirurgical implantaire.

La récession parodontale est une rétractation des gencives aux multiples causes et touchant les 4 tissus parodontaux. Sa correction chirurgicale par greffe de gencive dépend du type de récession parodontale. Il existe des classifications des récessions parodontales qui permettent de donner un pronostic de recouvrement de la racine par la greffe. La classification actuelle comprend trois classes de récessions, elle a été proposée par un parodontiste italien du nom de Cairo en 2011. Son principe repose sur le fait que la gencive est une fine muqueuse tendue sur de l’os : en d’autres termes là où il n’y a pas d’os, il est impossible de faire tenir de la gencive. Ainsi, grâce à une évaluation de la présence de l’os et de la gencive, la classification de Cairo permet de donner un pronostic de recouvrement de la racine dénudée. (CAIRO et al. “The Interproximal Clinical Attachment Level to Classify Gingival Recessions and Predict Root Coverage Outcomes.” Journal of Clinical Periodontology 38, no. 7 (July 2011): 661–66.).

1. la classe 1 correspond à une dénudation de la racine sans aucune perte osseuse, c’est-à-dire que le pronostic de recouvrement de la racine par la greffe est bon
2. la classe 2 correspond à une dénudation de la racine avec perte osseuse inférieure à la perte de gencive, le recouvrement complet de la racine sera impossible, mais un recouvrement partiel peut être obtenu
3. la classe 3 correspond à une dénudation de la racine avec perte osseuse supérieure à la perte de gencive, aucun recouvrement de la racine ne sera possible

Ainsi, toutes les récessions parodontales ne pourront pas bénéficier d’une greffe de gencive avec recouvrement de la racine, et une évaluation méticuleuse des possibilités de traitement devra au préalable être réalisée. Pour de plus amples informations sur la récession parodontale, sur ses causes et sur les 4 tissus qui constituent le parodonte, consulter la rubrique récession parodontale.

La création ou l’augmentation de tissu kératinisé est souvent l’objectif premier d’une greffe de gencive. Le tissu kératinisé est une caractéristique de la couche superficielle de la gencive, qui la rend plus résistante. Un exemple de peau particulièrement kératinisée est la plante du pied (pour une description plus précise du tissu kératinisé consulter la rubrique récession parodontale). Lorsque ce tissu fait défaut, pour des raisons génétiques (gencive fine) ou acquises (traumatisme par exemple), la gencive est beaucoup plus fragile et instable. Or le tissu du palais est très kératinisé, et le fait de le greffer sur un site qui ne l’est pas le rendra beaucoup plus résistant. En d’autres termes, la greffe de gencive a pour vocation de renforcer une gencive fragile, et la rendre ainsi plus stable à long terme. Les deux objectifs, recouvrement radiculaire et augmentation de tissu kératinisé peuvent être recherchés grâce à la même greffe. (G.Chevalier, H. Kruk, X. Bensaid, S. Cherkaoui, M. Danan. L’augmentation de tissu kératinisé en 10 questions. L’Information Dentaire 19 décembre 2017. Pages 22-31)

Le deuxième temps chirurgical implantaire est le moment idéal pour greffer une gencive résistante autour de l’implant, et ainsi limiter les risques de péri-implantite. Pour plus d’informations consulter les rubriques chirurgie implantaire et péri-implantite.

TECHNIQUES CHIRURGICALES

De nombreuses techniques chirurgicales de greffes de gencive ont été développées depuis les années 50. La greffe la plus courante est aujourd’hui la greffe de conjonctif enfoui.

La greffe de conjonctif enfoui est une greffe de tissu conjonctif exclusivement, qu’on enfouit sous la gencive du site receveur. De la couche la plus superficielle à la couche la plus profonde, la gencive est composée de l’épithélium, du tissu conjonctif, du périoste et de l’os. Le tissu conjonctif est un des tissus les plus répandus dans l’organisme, il est essentiellement constitué de collagène, et donne l’épaisseur aux tissus. La greffe de conjonctif n’utilise donc que la deuxième couche du palais, et n’iutilise pas la plus superficielle. La greffe de conjonctif enfoui présente donc deux avantages majeurs : épaississement de la gencive, et donc résistance accrue, et résultat esthétique, car la greffe est enfouie sous un tissu qui est du même aspect que le site receveur.

La greffe épithélioconjonctive est une greffe de tissu conjonctif et d’épithélium. C’est-à-dire qu’on prélève les deux couches du palais, y compris la couche la plus superficielle. C’est une technique plus ancienne, mais qui conserve toujours un avantage inégalé : c’est la technique qui permet d’augmenter le plus le tissu kératinisé, et donc de renforcer au maximum la gencive existante sur le site receveur. Elle présente toutefois un inconvénient : son aspect final est souvent moins esthétique, car la gencive prélevée au palais est plus rose pâle que la gencive du site receveur, habituellement d’un rose plus vif. Elle sera donc indiquée sur des secteurs peu visibles lors du sourire (secteurs inférieurs ou postérieurs).

Lambeaux déplacés

Enfin, lorsqu’il existe de la gencive de bonne qualité à proximité du site à greffer, il est parfois possible de déplacer ce tissu sans prélever au palais. C’est notamment le cas dans le dégagement des canines incluses en orthodontie (consulter la partie parodontie et orthodontie) et dans le plan de traitement implantaire (consulter la rubrique chirurgies implantaires). Ces lambeaux déplacés peuvent être couplés aux greffes de conjonctif enfoui.

GREFFE DE GENCIVE : SUITES OPERATOIRES ET RESULTATS

Les greffes de gencive sont aujourd’hui des techniques chirurgicales pour lesquelles 9 patients sur 10 ne prennent que du paracétamol. De nombreuses études ont montré que les douleurs post-opératoires étaient faibles (Chevalier G. Cherkaoui S. Kruk H. Bensaid X. Danan M. Xenogeneic Collagen Matrix Versus Connective Tissue Graft: Case Series of Various Gingival Recessions Treatments.” International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 2017 Jan/Feb;37(1):117-123.).  Toutefois, la zone d’intervention est très fragile pendant 10 à 15 jours. On peut comparer la greffe de gencive à une fracture osseuse : dans le cadre d’une fracture osseuse, le plâtre garantit l’immobilité indispensable pour que les deux fragments cicatrisent ensemble. Il en est de même pour une greffe de gencive, même si le délai de cicatrisation des gencives est dix fois plus rapide que celui de l’os. Sauf qu’il est impossible de poser un plâtre dans la bouche, c’est pourquoi les précautions du patient dans sa vie quotidienne pour l’alimentation et le brossage de dents sont essentielles. Pour plus de détails, consulter la fiche conseils post-opératoires.

Les résultats sont très dépendants de la situation initiale. On ne peut pas greffer toutes les situations. On pourra parfois obtenir un recouvrement parfait de la racine avec une intégration esthétique rendant la greffe invisible, mais on peut aussi obtenir des greffes visibles qui ne recouvrent pas complètement la dent : le parodontiste sera capable de donner un pronostic grâce aux très nombreuses études qui ont été faites sur le sujet, et saura conseiller le patient en fonction de la situation clinique.

POUR ALLER PLUS LOIN

Un résumé de l’article de l’information dentaire est disponible gratuitement en ligne : https://www.information-dentaire.fr/formations/l-augmentation-de-tissu-keratinise-en-10-questions/