Chirurgie implantaire

Les implants dentaires permettent de remplacer une ou plusieurs dents manquantes. Quand l’implant est possible, il permet de retrouver une fonction et une esthétique identiques aux dents voisines. L’implantologie est couramment pratiquée depuis 30 ans, et les protocoles ont fait de nombreux progrès. Le suivi d’implants posés il y a plusieurs dizaines d’années a apporté une expérience importante à la communauté scientifique, et la plupart des problèmes peuvent aujourd’hui être anticipés. Les résultats atteignent 95% de succès à 5 ans (EFP 2019). Mais la plupart des implants peuvent durer beaucoup plus longtemps grâce à une maintenance parodontale et péri-implantaire adéquate.

L’avantage majeur des implants est qu’ils ne prennent pas appui sur les dents adjacentes à la dent manquante. Pour les patients qui ont souffert d’une parodontite, ces dents sont souvent déchaussées également, et leur demander de soutenir un bridge ou un crochet d’appareil amovible (dentier) n’est pas toujours la meilleure solution. Toutefois, la parodontite a aussi un impact sur les implants, qu’on appelle péri-implantite. Le meilleur choix est donc propre à chaque patient et à chaque dent, et devra faire l’objet d’une discussion avec le parodontiste.

QUI PEUT BENEFICIER D’IMPLANTS ?

Pour pouvoir poser des implants en toute sécurité, il faut des gencives saines ou assainies. En effet, les bactéries qui déchaussent les dents sont également capables de déchausser les implants. C’est pourquoi le traitement implantaire ne se substitute pas au traitement parodontal, mais est une prolongation de celui-ci. En d’autres termes, remplacer une dent déchaussée par un implant ne résoudra pas le problème du déchaussement : il faut d’abord traiter le déchaussement, et poser les implants ensuite. (M.Danan, H.kruk, G.Chevalier, S.Cherkaoui, B.Dancheva, X.Bensaïd Implantologie dans le plan de traitement parodontal EMC Médecine buccale 2017 ;12(4) :1-22.). Pour de plus amples détails sur le plan de traitement parodontal consulter la rubrique première consultation.

De plus, un volume osseux suffisant est nécessaire pour poser des implants dans de bonnes conditions. Après une extraction dentaire, l’os qui entourait la dent a tendance à se résorber. La question de l’ancienneté de la perte de la dent est donc primordiale pour la pose d’implants. Le meilleur scénario est d’anticiper la pose d’implants avant même l’extraction : on peut alors minimiser la perte osseuse (voir extraction dentaire atraumatique). Au-delà du délai de cicatrisation osseuse de 3 à 6 mois, la fenêtre idéale pour poser un implant est d’environ un an. Par la suite, l’os se résorbe avec les années, et il peut devenir insuffisant pour poser un implant. Plus les années passent plus le recours à une greffe osseuse devient nécessaire. Dans tous les cas, une radio 3D aussi appelée cone beam sera nécessaire pour évaluer le volume osseux et réaliser la planification implantaire.

Enfin, certaines maladies contre-indiquent la pose d’implants : un diabète non équilibré, les pathologies osseuses, les pathologies de la coagulation et les déficiences immunitaires ne permettent pas de poser des implants dentaires. Le tabac est également une contre-indication : il sera demandé au fumeur d’arrêter de fumer 1 mois avant et 1 mois après les chirurgies implantaires, faute de quoi le risque d’échec est grandement majoré. Ces questions seront abordées dès la première consultation avec le parodontiste, qui demandera au patient de remplir un questionnaire de santé détaillé.

PLAN DE TRAITEMENT IMPLANTAIRE

Une fois la pose de l’implant décidée, il faut sélectionner un protocole parmi les nombreux protocoles chirurgicaux possibles. D’une manière générale, le plan de traitement implantaire comprend 3 étapes : pose de l’implant, aménagement de la gencive, et réalisation de la prothèse, ou couronne d’usage. Au début de l’implantologie dans les années 80, il était recommandé de séparer ces étapes de 3 à 6 mois. Puis certains auteurs ont proposé de réduire le temps de traitement en réalisant ces 3 étapes en même temps. Dans la plupart des cas, ces protocoles qu’on appelle « extraction implantation immédiate » ont abouti à une diminution des résultats, notamment en termes d’adaptation esthétique des implants. C’est pourquoi, dans une majorité de situations cliniques, il est aujourd’hui préférable de respecter les délais de cicatrisation osseux et gingivaux, afin de garantir les meilleurs résultats :

1. Extraction dentaire atraumatique
2. Pose de l’implant 3 à 6 mois après
3. Aménagement de la gencive 3 à 6 mois après
4. Réalisation de la prothèse (couronne) 1 à 2 mois après

Dans ce plan de traitement, l’implant est laissé enfoui sous la gencive pendant 3 à 6 mois, afin de garantir une cicatrisation optimale, qu’on appelle ostéointégration. La réouverture de la gencive 3 à 6 mois après la pose de l’implant permet d’aménager cette gencive grâce à une greffe de gencive. L’épaississement de la gencive garantit une meilleure stabilité de l’implant à long terme, en diminuant le risque de péri-implantite. Cette greffe est souvent simple, et nécessite rarement un prélèvement à distance car de la gencive résistante se trouve à proximité directe de l’implant (pour plus de détail voir ci-dessous la rubrique pour aller plus loin). Le plan de traitement implantaire est donc souvent long, et fait suite à un traitement parodontal lui-même parfois long : une solution transitoire pour remplacer la ou les dents manquantes pourra donc être proposée.

CHIRURGIE IMPLANTAIRE

La chirurgie implantaire en elle-même a lieu au cabinet de parodontie, en ambulatoire, dans une salle propre principalement dédiée à la pose d’implant. Après anesthésie locale, le parodontiste ouvre la gencive, fore un puits pour y insérer l’implant, et suture la gencive. La pose d’un implant simple ne requiert pas plus de 30 minutes au fauteuil, sans compter les temps de préparation des champs opératoires, de désinfection de la bouche, et d’explications post-opératoires. Des médicaments sont nécessaires en post-opératoire, mais la pose d’un implant n’engendre que rarement des douleurs importantes nécessitant la prise d’antalgiques forts. Le patient peut reprendre une vie normale dès le lendemain. Pour un plus grand nombre d’implants, il est conseillé d’observer un temps de repos un peu plus important. Pour plus d’informations consulter les rubriques conseils pré- et post-opératoires.

POUR ALLER PLUS LOIN :

• Les animations de la Fédération Européenne de Parodontie EFP : http://weblink2.consult-pro.com/user/BkojAog7yFCwPkwyV1ZnLQ
• Les informations de la Fédération Européenne de Parodontie (en anglais) : http://www.efp.org/patients/dental-implants.html
• Le deuxième temps chirurgical implantaire. La greffe de gencive pratiquée le plus souvent pour renforcer la gencive autour des implants s’appelle un lambeau déplacé. Le principe est très simple, et sa réalisation n’occasionne que très peu de suites opératoires, car le tissu greffé est en fait déplacé d’environ un centimètre. A l’endroit où la dent manque, c’est-à-dire au-dessus de l’implant, la gencive est de très bonne qualité. Cette gencive est kératinisée (pour une description du tissu kératinisé consulter la partie récessions parodontales). Sur le côté de l’implant en revanche, cette gencive fait souvent défaut. Ainsi, lors du deuxième temps chirurgical, il est préférable de déplacer cette gencive grâce à un simple lambeau déplacé. Si la gencive sur site n’est pas de bonne qualité, alors une vraie greffe avec prélèvement au palais pourra être réalisée.