A RETENIR :
– La qualité du brossage influe directement sur la santé des gencives et le pronostic du traitement des gencives.
– Le brossage à réaliser pour protéger les gencives du déchaussement est différent de celui qu’on fait pour prévenir les caries.
– Le brossage doit être personnalisé : chaque patient a des besoins spécifiques, et il n’existe pas de technique universelle, c’est pourquoi les conseils d’un professionnel sont indispensables.
Le brossage des dents est très important pour la santé des gencives. La nécessité de le réaliser au minimum deux fois par jour et de façon adaptée ne fait pas débat : les preuves scientifiques de l’efficacité d’un bon brossage pour garder des gencives saines sont aujourd’hui très nombreuses. Toutes les sociétés scientifiques recommandent le brossage le plus méticuleux qui soit, et éditent des conseils de brossage (voir en annexe les liens pour les sociétés scientifiques françaises et européennes de parodontie). Inversement, l’absence de brossage, ou même l’absence de brossage adapté aboutit toujours à des gencives inflammatoires, c’est ce qu’on appelle la gingivite expérimentale : tout patient qui arrêterait de se brosser les dents pendant quelques jours ou quelques semaines aura immanquablement des gencives inflammatoires, c’est-à-dire gonflées, rouges et qui saignent.
Toutefois, le brossage traditionnel que tout un chacun a appris dans son enfance est un brossage qui vise à prévenir les caries, et le brossage qui protège des problèmes de gencive est sensiblement différent. De plus, chaque patient aura des besoins spécifiques : la qualité de la plaque dentaire et la nature des gencives sont des critères propres à chaque patient, qui influent directement sur la technique de brossage. Les conseils proposés ici restent nécessairement généraux, et ne se substituent donc pas aux conseils du parodontiste, qui peut adapter la technique aux besoins de chacun.
Enfin, le brossage est de la responsabilité du patient, et sa coopération est donc essentielle : elle influera directement sur le résultat du traitement et sur la stabilité des gencives à long terme. Le traitement parodontal est donc un travail d’équipe, équipe qui réunit le patient et son parodontiste. Cette coopération est souvent plus facile si le patient comprend pourquoi et comment il faut se brosser les dents : nous allons donc tenter d’expliquer ici les raisons de cette nécessité quotidienne, aujourd’hui encore incontournable.
Plaque dentaire
La plaque dentaire est un dépôt blanchâtre qui se forme sur les dents. Elle est constituée de bactéries, et non de débris alimentaires. Elles se forme très rapidement sur les dents et elle devient plus dure et plus agressive avec le temps. Il faut donc l’enlever très régulièrement. Le brossage parodontal a pour cible principale la plaque dentaire, car elle est la principale responsable des maladies parodontales, gingivite et parodontite, aussi appelées déchaussement des dents. Cette plaque dentaire est composée de bactéries, vivant normalement dans la cavité buccale. La flore bactérienne buccale est naturellement composée d’environ 700 espèces bactériennes. On vit harmonieusement avec la plupart d’entre elles, elles nous sont même utiles. Mais parmi ces 700 espèces, quelques types de bactéries, peuvent attaquer les gencives. Ces espèces sont environ une dizaine, et sont en général héritées d’un de deux parents. Ce qui fait des maladies parodontales des maladies parfois héréditaires. Ces bactéries se développent plus facilement dans la plaque dentaire, leur nombre et leur agressivité augmente avec la maturation de cette plaque dentaire, ou biofilm. Le brossage parodontal est donc une désorganisation mécanique du biofilm. Il n’existe aujourd’hui aucun produit antiseptique ou médicament qui permette d’inhiber la croissance du biofilm, voilà pourquoi le nettoyage mécanique est l’élément le plus important du brossage parodontal.
Le brossage traditionnel est réalisé pour prévenir les caries. Son but principal est d’éliminer les débris alimentaires qui provoquent des caries. Il est donc réalisé après chaque repas. Son second but est d’apporter du dentifrice fluoré, pour prévenir les caries. En revanche, la plaque dentaire croit indépendamment de l’alimentation. Le tartre dans la bouche n’est pas comme celui qu’on trouve dans les canalisations, causé par l’eau calcaire de Paris. Un patient qui ne se nourrit pas par la bouche, nourri par sonde à l’hôpital par exemple, aura quand même de la plaque dentaire qui se développe sur les dents. Ainsi, les patients qui ne prennent pas de petit déjeuner doivent quand même se brosser les dents le matin. En effet, le biofilm se développe plus la nuit parce que les lavages naturels assurés par la mastication, la langue et les lèvres ne sont plus assurés la nuit. Les deux brossages les plus importants sont donc ceux du matin et du soir, ils doivent être particulièrement méticuleux pour bien brosser chaque face de chaque dent. Le brossage du midi peut rester dévolu à l’élimination des débris alimentaires du déjeuner, accompagné de dentifrice fluoré.
La brosse à dents manuelle doit toujours être souple. Les brosses à dents dures sont à proscrire, à défaut de quoi le brossage traumatique peut abîmer les gencives et même les dents. La technique de brossage consiste à appliquer la brosse à dents sur le sillon qui sépare la dent de la gencive : la brosse à dents est au contact de la gencive et les poils sont à 45° vers la gencive. Il faut ensuite réaliser des mouvements de rotation vers la dent. Le brossage a toujours lieu de la gencive vers la dent, et jamais en long ou horizontalement. Ainsi, les poils de la brosse à dents s’insèrent entre les dents et nettoient toutes les anfractuosités à proximité de la gencive. On appelle ce brossage la technique du rouleau.
Technique du rouleau
La brosse à dents électrique n’est pas indispensable, mais présente quelques avantages : petite tête facilitant l’accès à toutes les surfaces dentaires, facilitation du mouvement de rotation, et détecteur de pression pour éviter le brossage traumatique. La brosse à dents électrique est recommandée pour les patients qui ont des problèmes de motricité, et pour ceux qui ont des difficultés à cesser de brosser trop fort. La technique de brossage est similaire : la tête est appliquée à la limite entre la gencive et la dent, une partie des poils recouvrant la gencive, et laisser la brosse à dents faire le travail, environ dix secondes sur chaque face de chaque dent. Les chronomètres sont généralement paramétrés à deux minutes, ce qui est souvent insuffisant pour réaliser un bon brossage parodontal.
Un bon brossage est un brossage qui brosse également toutes les surfaces dentaires, même les plus difficiles d’accès. Les surfaces dentaires où la plaque dentaire s’accumule le plus sont les plus difficiles d’accès. Car celles-ci ne sont pas lavées naturellement par la langue, les lèvres et la mastication. Le brossage requiert donc un peu de concentration, afin de valider un trajet qui n’oublie aucune face d’aucune dent, pas même les faces postérieures des dernières dents. Enfin, quelques astuces peuvent être utiles : pour brosser correctement les faces externes des molaires supérieures, il faut serrer les dents pour pouvoir écarter la joue, pour pouvoir brosser les faces internes des molaires inférieures, il faut souvent repousser légèrement la langue, et pour les faces internes des incisives du bas, il est conseillé de positionner la brosse à dents verticalement.
Les brossettes interdentaires sont nécessaires pour compléter le travail de la brosse à dents. En effet celle-ci ne peut pas accéder aux espaces interdentaires. Le but premier d’une brossette interdentaire n’est pas d’éliminer des débris alimentaires entre les dents, mais de frotter les faces mitoyennes des dents. Le diamètre doit donc être adapté à chaque espace dentaire : ni trop large pour ne pas blesser la gencive, ni trop fin pour ne pas passer sans frotter les deux faces mitoyennes. La brossette est insérée horizontalement, et doit passer de part en part. Il ne faut jamais forcer, sous peine de se blesser les gencives. Plus le déchaussement est important, plus le diamètre des brossettes interdentaires augmente. Plusieurs diamètres de brossettes interdentaires peuvent être nécessaires, car les espaces interdentaires antérieurs sont souvent plus fins que les postérieurs. Le passage des brossettes interdentaires doit être fait matin et soir.
Le fil dentaire est plus compliqué à utiliser. Le passage des brossettes permet de ne pas passer de fil dentaire. Toutefois, pour les patients qui ont les dents très serrées, le recours au fil est indispensable. Il faut alors prendre 30 à 40 cm de fil, l’enrouler autour de deux doigts, descendre sous le point de contact qui siège entre les dents et glisser le fil sur les faces mitoyennes des dents. Le fil peut ensuite être sorti horizontalement par le côté sans repasser par le point de contact. Il existe des dispositifs qu’on appelle des porte-fils pour faciliter la manipulation du fil. Il s’agit d’un petit arceau en plastique, avec un fil tendu à son extrémité, et qui facilite le passage du fil.
Le dentifrice n’est pas de première importance pour soigner les gencives. Son composé le plus important est le fluor : il réduit fortement le risque de carie. Un dentifrice fluoré équivaudrait à 24% de caries en moins selon l’UFSBD. Il est donc fortement déconseillé de supprimer le dentifrice fluoré. D’autant plus que le déchaussement augmente le risque de caries des racines dénudées. Les autres composés du dentifrice peuvent être des désensibilisants utiles pour les dents sensibles (voir la partie récessions parodontales). Les antiseptiques ajoutés dans le dentifrice sont en revanche peu efficace sur la plaque dentaire : l’action mécanique du brossage reste le paramètre le plus important pour lutter contre les maladies parodontales.
Les bains de bouche ne doivent pas être utilisés quotidiennement. En effet, ce sont des antiseptiques très puissants qui perturbent la flore bactérienne buccale naturelle. Sur les 700 espèces bactériennes qui vivent en bouche, seules 10 à 15 sont potentiellement agressives. Les autres nous sont utiles. Le bain de bouche élimine 95% des bactéries buccales, il élimine donc largement les bactéries compatibles avec la santé (les bonnes bactéries). De plus, lorsque les bactéries se redéveloppent après son utilisation, le patient court le risque de voir les mauvaises bactéries se développer plus par rapport aux bonnes bactéries. Les traitements parodontaux visent à rétablir un équilibre biologique buccal, et le bain de bouche perturbe cet équilibre. Ils sont donc plutôt réservés à des situations exceptionnelles : abcès parodontal, épisode inflammatoire aigu, ou en pré-chirurgical.
Le miroir de bouche peut aider à contrôler le résultat du brossage. En effet, trop souvent le brossage est réalisé de façon automatique, et on oublie de brosser certaines zones. Le contrôle de la propreté des dents après le brossage est donc essentiel, et un petit miroir de bouche peut aider à vérifier que les faces internes sont propres.
Le révélateur de plaque dentaire est une aide pour les patients qui ont des difficultés à éliminer la plaque dentaire. Les premiers stades de la plaque dentaire sont microscopiques, à l’échelle des bactéries. Il peut donc être difficile de la repérer. Le révélateur de plaque colore les surfaces dentaires contaminées par de la plaque. Il s’agit d’un liquide rose. Le protocole est le suivant : après un brossage méticuleux, on dépose quelques gouttes de liquide sur la langue, puis on passe la langue sur toutes les surfaces dentaires. On rince ensuite la bouche avec un grand verre d’eau, puis on regarde les dents, y compris les faces internes avec le miroir de bouche. Toutes les zones qui sont colorées en rose sont à rebrosser jusqu’à ce qu’elles ne soient plus roses. Ce colorant marque les lèvres et la langue, il vaut donc mieux faire ce protocole un soir lorsqu’on ne sort pas de la maison dans les heures qui suivent. Ce protocole est à réaliser une fois par semaine dans les premières semaines du traitement initial. Il n’est pas nécessaire de le réaliser indéfiniment. Une fois que le brossage est devenu efficace, on peut arrêter d’utiliser le révélateur de plaque dentaire.
Utilisation du révélateur de plaque dentaire :
Noter que la plaque dentaire se concentre près du sillon ginigvo-dentaire.
Le brossage traumatique est très répandu. Il peut abîmer non seulement les gencives mais aussi les dents. Le brossage traumatique est un problème de technique de brossage et de matériel de brossage : la brosse à dents est trop dure, les brosses à dents dures sont dans tous les cas vivement déconseillées, et la technique de brossage est horizontale. Ce brossage est non seulement traumatique mais en plus inefficace pour éliminer la plaque dentaire. Sur les gencives il crée des récessions parodontales, et sur les dents, il peut aggraver les lésions cervicales non carieuses LCNC. Ce brossage est d’autant plus traumatique que la gencive est fine et fragile. Il existe des signes spécifiques de brossage traumatique observables sur la gencive : la fente verticale dans la gencive au-dessus de la deuxième dent sur la photo ci-dessous est un signe caractéristique d’un brossage traumatique.
Fente dans la gencive consécutive à un brossage traumatique
Disparition de la fente après 6 mois sans brossage traumatique
Même situation après greffe de gencive
Le brossage traumatique doit impérativement être maîtrisé avant toute greffe de gencive. En effet, si le patient continue à brosser de façon traumatique après une greffe de gencive, le risque est de perdre les bénéfices de la greffe de gencive, et de voir la récession parodontale récidiver. Après arrêt du brossage traumatique, on peut parfois observer une résolution des fentes dans la gencive.
Les implants ont deux spécificités par rapport aux dents, qui impliquent une adaptation de l’hygiène. D’une part, les implants sont susceptibles au déchaussement comme les dents, mais subissent un déchaussement plus sévère lorsqu’il démarre à cause de la surface implantaire qui favorise la croissance bactérienne. Il faut donc d’autant plus prévenir le déchaussement sur les implants avec un brossage méticuleux. D’autre part, le diamètre d’un implant est inférieur au diamètre d’une dent, les espaces interdentaires sont donc plus large autour des implants, et les brossettes interdentaires doivent donc être plus larges. Enfin, le brossage des implants doit être réalisé à toutes les étapes du traitement implantaire, y compris sur la vis de cicatrisation avant la pose de la couronne.
Passage de brossettes autour d’un implant antérieur
Passage de brossettes autour d’un implant postérieur
Brossage d’une vis de cicatrisation implantaire
POUR ALLER PLUS LOIN
https://www.sfpio.com/espace-grand-public/informations-patients/gingivite.html
Organisation de bactéries en biofilm
Image issue de l’article : Beloin C et coll. 2008. Curr.Top.Microbiol.Immunol., 322:249-289