A RETENIR :
Le bilan parodontal est un moment d’évaluation clinique de l’état des gencives. Il s’agit de prendre des mesures sur les gencives : on mesure comment la gencive est attachée en 6 à 10 points autour de chaque dent. Cela permet d’objectiver la situation, et de savoir si les gencives sont guéries ou courent toujours un risque d’aggravation. Parmi les nombreuses données recueillies, on mesure notamment la profondeur des poches parodontales (aussi appelée profondeur de sondage), on mesure le niveau gingival (récessions parodontales), et on réalise un bilan photo.
Le bilan parodontal peut avoir lieu au début du traitement, après les surfaçages, ou au cours de la maintenance parodontale. Au début du traitement, le bilan permet d’évaluer la sévérité de la parodontite, c’est-à-dire à quel point les gencives sont malades. Ce bilan parodontal n’est pas pratiqué de façon systématique au début du traitement, en tout cas pas de façon aussi exhaustive qu’après les surfaçages : en effet, après les surfaçages, les gencives ont tendance à dégonfler, car l’élimination du tartre et de la plaque dentaire, qui sont les causes principales du gonflement des gencives, engendre une résolution partielle ou complète de l’inflammation. Cette amélioration nécessite en moyenne 6 semaines, c’est pourquoi le bilan parodontal le plus important a lieu 6 semaines après la fin des surfaçages (pour plus d’information consulter la rubrique POUR ALLER PLUS LOIN dans la première consultation). Enfin, des bilans parodontaux de suivi sont réalisés au cours de la maintenance parodontale. Ceux-ci permettent de surveiller la situation, en comparant les nouvelles données recueillies aux précédentes mesures : seules ces mesures permettent de confirmer que la situation des gencives est stable à long terme. On réalise ces bilans de suivi à une fréquence adaptée à chaque patient : tous les 6 mois pour les patients qui ont le risque le plus élevé de récidive, et tous les 2 ans pour les patients qui ont un risque moindre.
Données cliniques recueillies lors d’un bilan parodontal
Le niveau gingival (trait rouge sur le schéma) correspond au niveau de recouvrement de la dent par la gencive. Normalement, la gencive arrive à la limite entre la partie émergée de la dent, à savoir la couronne dentaire, recouverte d’émail, et la partie immergée de la dent c’est-à-dire la racine dentaire, recouverte de cément (trait jaune sur le schéma). En effet, une gencive saine est fixée à la dent grâce au cément qui recouvre la racine : le cément est un des 4 tissus du parodonte. (Pour plus d’informations sur les 4 tissu du parodonte, consulter le schéma dans la rubrique gingivite). La parodontite, maladie inflammatoire des gencives, engendre une inflammation des 4 tissus parodontaux et donc du cément également. C’est pourquoi la gencive est détachée de la dent en cas de parodontite. La gencive peut alors descendre le long de la racine dentaire, et engendrer une exposition de cette racine, aussi appelée dénudation radiculaire ou récession parodontale. Ces mesures permettent non seulement d’évaluer les besoins et les possibilités de greffe de gencive, mais aussi d’enregistrer un état précis de la situation afin de vérifier à l’avenir que les gencives sont réellement stabilisées.
La poche parodontale (trait bleu sur le schéma) est l’élément le plus important du bilan parodontal. La mesure des poches est aussi appelée profondeur de sondage. Ces mesures sont réalisées à l’aide d’une sonde millimétrée qu’on appelle sonde parodontale.
Mesure de la profondeur de poche grâce à une sonde parodontale millimétrée
La poche parodontale est un espace créé par les bactéries entre la gencive et la dent. C’est le mécanisme par lequel les bactéries créent la parodontite, ou déchaussement des dents. La mesure des poches parodontales est un indicateur très fiable qui permet de savoir si les gencives sont guéries, ou si elles ont besoin de chirurgies parodontales. Habituellement le parodontiste dicte 6 valeurs par dent à son assistante, et les résultats sont des valeurs comprises entre 0 et 15 mm. Le tableau ci-dessous permet de se faire une idée des indications en fonction des résultats du sondage. Toutefois, de nombreux autres paramètres sont pris en compte pour poser les indications des thérapeutiques complémentaires et de la fréquence de la maintenance.
PROFONDEUR DE POCHE 6 semaines après les surfaçages | 0-3 MM | 3-5 MM | 6-9 MM | 10 MM ET + |
|---|---|---|---|---|
INTERPRETATION ET TRAITEMENT | Gencive saine ou assainie | Parodontite très active : chirurgie parodontale le plus souvent | Parodontite terminale : extraction dentaire atraumatique |
Le relevé des atteintes de furcation permet de préciser le pronostic des molaires. En effet les molaires sont des dents pluriradiculées : c’est-à-dire qu’elles ont 3 ou 4 racines, plus ou moins divergentes. La furcation est l’espace anatomique qui est entre les racines, et il est normalement comblé par de l’os. Lorsque les bactéries déchaussent une molaire, si elles dépassent le niveau de la furcation, elles vont créer un espace sous la dent. Cet espace sera extrêmement difficile à nettoyer, que ce soit par le patient au brossage, ou même par le parodontiste lors des surfaçages. Ainsi, la présence d’atteintes de furcation diminuera le pronostic des molaires. Il est donc important de relever ces atteintes lors du bilan parodontal.
Début d’atteinte de furcation d’une molaire, c’est-à-dire ouverture de l’espace entre les racines suite à déchaussement
L’indice de saignement est un indicateur fiable de l’inflammation des gencives : une gencive qui saigne est une gencive malade, le saignement étant toujours synonyme d’inflammation. Ainsi, lors du relevé des profondeurs de poche en 6 points autour de chaque dent, le parodontiste notera également si la gencive saigne quand il la touche avec la sonde millimétrée. Il en découlera un indice de saignement, exprimé en pourcentage de sites qui saignent, par rapport à l’ensemble des sites sondés. Le nombre de sites sondés peut atteindre 192 pour un patient ayant 32 dents. Les preuves scientifiques de la validité de cet indice pour évaluer le pronostic des gencives sont aujourd’hui de haut niveau, grâce aux nombreuses études réalisées sur de très larges cohortes de patients : un indice de saignement inférieur à 10% est compatible avec une stabilisation de la gencive, mais au contraire, un indice de saignement supérieur à 10% signifie que la gencive risque de se dégrader.
L’indice de plaque dentaire permet d’évaluer deux paramètres intrinsèquement liés : la qualité du brossage à la maison, et la capacité des bactéries propres à chaque patient à recréer de la plaque dentaire. Un indice de plaque supérieur à 20% au bilan parodontal de réévaluation est incompatible avec une bonne stabilisation des gencives. Ainsi, face à un indice élevé, le parodontiste pourra proposer deux solutions : reprendre les conseils de brossage et augmenter la fréquence de la maintenance parodontale.
La mobilité des dents est une conséquence de l’inflammation des gencives et du déchaussement. Normalement, les dents peuvent bouger d’environ 0,5mm grâce au ligament qui les relie à l’os (pour plus d’informations sur les 4 tissus parodontaux et le ligament, consulter le schéma dans la rubrique gingivite). Dans le cadre des parodontites, cette mobilité peut augmenter. Si elle est trop importante, elle compromet le pronostic des gencives, et peut même engendrer la perte de la dent. Le relevé de ces mobilités est donc important pour trouver la solution la plus adaptée. Dans les cas les plus sévères, des contentions peuvent être proposées : il s’agit d’un dispositif qui colle les dents les unes aux autres.
Les autres caractéristiques relevées ont trait à la nature de la gencive (hauteur, épaisseur, présence de tissu kératinisé ou non) et à l’état des dents : on relève notamment les lésions cervicales non carieuses LCNC. Pour plus d’informations, se référer aux rubriques récession parodontale et greffes de gencive.
Bilan photo lors du bilan parodontal de réévaluation
Enfin, un bilan photo est réalisé. La photographie intrabuccale reste un excellent moyen de vérifier à long terme si les gencives sont bien stables. Il est archivé dans le dossier du patient dans le plus strict respect du secret médical. Lorsque l’équipe de parodontistes souhaite utiliser les photos à des fins pédagogiques, pour des cours, des conférences ou pour le site internet, alors un consentement au droit à l’image est proposé au patient. Le patient signe ce consentement seulement s’il le souhaite, et le respect du secret médical est toujours garanti.
Pour comprendre pourquoi la poche parodontale est l’ennemi numéro 1 du parodontiste et du patient atteint de parodontite, il faut revenir sur la façon dont les bactéries créent cette poche. La plaque dentaire est une accumulation de bactéries vivant naturellement dans la bouche. Cette plaque dentaire devient du tartre lorsqu’elle est ancienne (pour plus d’informations consulter la rubrique conseils de brossage). La nocivité de la plaque dentaire augmente avec son ancienneté, car celle-ci est capable d’héberger de nouvelles bactéries plus agressives. Ces bactéries se concentrent au niveau du sillon gingivodentaire, c’est-à-dire au niveau de la jonction entre la gencive et la dent. Elles sont ainsi en mesure de provoquer une inflammation de la gencive, aussi appelée gingivite. Cette inflammation est alors susceptible de décrocher la gencive de la dent, ouvrant la possibilité aux bactéries de se glisser entre la dent et la gencive, le long de la racine : c’est ce qu’on appelle la poche parodontale.
Poche parodontale
Ainsi, les bactéries se créent un espace entre la gencive et la dent appelé poche parodontale. Cet espace protégé leur permet de se développer et de devenir plus agressives : c’est ce qu’on appelle la dérive anaérobie de la flore. En effet, la flore bactérienne buccale est composée d’environ 700 espèces bactériennes, dont seules quelques-unes sont potentiellement agressives. Les bactéries qui vivent au-dessus de la gencive sont des bactéries compatibles avec la santé parodontale : on les appelle aérobies, c’est-à-dire qu’elles vivent à l’air libre. En revanche, les bactéries qu’on trouve dans la poche sont anaérobies, elles ont besoin d’être à l’abri de l’air pour se développer : cet autre type de bactéries, naturellement présent dans la flore buccale mais à des concentrations ne nuisant normalement pas à la santé des gencives, trouve dans la poche parodontale le moyen de se développer. La poche parodontale est donc le mécanisme principal qui permet la destruction des gencives, grâce à un déséquilibre de la flore bactérienne buccale (pour plus d’informations, consulter la rubrique parodontite). Le traitement de la parodontite consiste à rééquilibrer la flore bactérienne buccale, en diminuant la charge bactérienne agressive. Il faut donc éliminer les réservoirs bactériens, au premier rang desquels la poche parodontale. C’est pourquoi le relevé des poches parodontales est essentiel lors du bilan parodontal de réévaluation. (Parodontologie et dentisterie implantaire. Philippe Bouchard et collaborateurs. Tome 1. Page 474).
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