A RETENIR :
Le travail du parodontiste consiste à tenter de sauver les dents plutôt qu’à les extraire. Toutefois, passé un certain stade de délabrement, la dent abîmée se comporte comme un corps étranger permettant aux bactéries d’entrer dans l’organisme : cette porte d’entrée des bactéries dans le système sanguin engendre une circulation des bactéries dans tout l’organisme, y compris dans le cerveau et dans le cœur. On appelle ce phénomène une bactériémie. C’est pourquoi des gencives ou des dents malades peuvent être responsables d’infections à distance, de problèmes cardiaques ou d’accidents vasculaires. Les prothèses de hanche sont particulièrement sensibles à la bactériémie. C’est également un risque avant toute intervention chirurgicale : c’est la raison pour laquelle chirurgiens et anesthésistes demandent toujours un bilan dentaire avant toute intervention. Ainsi, dans cette situation, l’extraction dentaire est un traitement très efficace de la bactériémie, et elle est souvent le seul traitement disponible pour éradiquer sans délai le problème.
L’indication d’extraction dentaire, hors nécessité médicale impérieuse, est souvent complexe. Certains auteurs ont cherché à modéliser le processus de décision suivi par le parodontiste. Le modèle le plus abouti a été proposé par l’équipe d’un professeur américain de parodontie : le professeur Wang et ses collaborateurs ont montré que l’évaluation de 27 facteurs était nécessaire pour poser une indication d’extraction dentaire. Parmi ceux-ci, on peut citer les facteurs liés à la sévérité de la parodontite (profondeur de poche, perte osseuse, abcès récurrent), les facteurs anatomiques dentaires (atteinte de furcation, proximité des racines dentaires ou mauvais alignement des dents), les facteurs liés au traitement parodontal (succès ou échec), les facteurs dentaires (caries, abcès, anciennes couronnes), les facteurs liés à la santé générale (diabète et tabagisme notamment) et enfin les facteurs liés au patient (souhait de conserver ses dents, demande esthétique, coopération pour le brossage et la maintenance). Ainsi, si l’extraction dentaire ne présente pas de caractère d’urgence, elle sera plutôt décidée lors du bilan parodontal, six semaines après la fin des surfaçages, plutôt que lors de la première consultation (pour plus d’informations sur le plan de traitement parodontal consulter la rubrique première consultation). Ce délai permet de mieux évaluer l’ensemble des paramètres, et de conserver certaines dents dont on aurait initialement pu penser qu’il fallait les extraire (notion de dent sans espoir dans la rubrique pour aller plus loin.) (Wang et Al. A novel decision making process for tooth retention or extraction. Journal of Periodontology 2009;80476-480.)
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Une fois l’indication d’extraction confirmée, il faut aborder la problématique du remplacement de la dent qui va être extraite. Quelle que soit la technique envisagée (implant, bridge ou appareil amovible), la préservation des tissus entourant la dent est primordiale pour la suite des événements. C’est là qu’interviennent les connaissances et l’expérience du la parodontiste, dont le métier est précisément de s’occuper des 4 tissus de soutien de la dent, qu’on appelle parodonte (pour une description de ces 4 tissus se référer à la rubrique récession parodontale). En effet, suite à une extraction dentaire, une résorption osseuse va intervenir. Elle peut atteindre la moitié de la hauteur de la racine, voire plus dans certains cas, et compromettre la pose d’un implant par la suite. Le moment de l’extraction dentaire atraumatique est donc une opportunité de limiter cette résorption : à défaut de procédure de limitation de cette perte osseuse lors de l’extraction, il y aura une perte de chance pour le patient, c’est-à-dire que l’os perdu ne sera jamais récupéré.
Après anesthésie locale, la dent est retirée en la séparant méticuleusement des tissus adjacents. Le ligament dentaire est luxé en douceur, et le cément qui recouvre la racine est retiré avec la dent. Les deux tissus restants sont préservés au maximum : il s’agit de la gencive et de l’os alvéolaire qui tenait la dent. Pour préserver la gencive, le parodontiste peut être amené à réaliser un petit lambeau, c’est-à-dire que la gencive est séparée des tissus sous-jacents, afin de la préserver au maximum. La préservation de l’os est-elle réalisée pendant et après l’intervention : pendant grâce à une séparation minutieuse de la racine dentaire et de l’os qui l’entoure, parfois réalisée à la fraise, et après grâce aux procédures qui facilitent la cicatrisation.
Après retrait de la dent, l’alvéole se comble d’un caillot sanguin. Ce caillot est comparable à une croute sur la peau, mais il est beaucoup plus volumineux. Comme la croute de sang coagulé, ce caillot est très fragile dans les premières heures et les premiers jours qui suivent l’intervention. Toute sollicitation mécanique directe (brossage ou mastication) devra être évitée dans la semaine qui suit. A défaut, la cicatrisation redémarre au début, comme si on arrache une croute cutanée. Pour faciliter la stabilité essentielle de ce caillot, des sutures seront toujours réalisées. Ces sutures permettent de diminuer les complications post-opératoires, notamment l’alvéolite, qui est une inflammation douloureuse de l’os de l’alvéole, lorsque celui-ci est exposé en bouche. De plus, en fonction des capacités de cicatrisation propres à chaque patient, une aide à l’établissement du caillot pourra être proposée : il s’agit d’une éponge de collagène résorbable insérée dans l’alvéole, qui accélère et sécurise les premiers stades de la cicatrisation. Dans la semaine qui suit l’extraction, le caillot sanguin change d’aspect : de rouge bordeaux, il devient jaunâtre. Il se change en fibrine, et il prend un aspect blanc jaune, avec une consistance de gel. Ce caillot de fibrine peut parfois être confondu avec du pus. Il ne faut pourtant jamais toucher ce caillot, car la cicatrisation dépend de son établissement. En d’autres termes, il ne faut pas toucher la zone d’extraction dans la semaine qui suit l’intervention, quel que soit l’aspect de la plaie. En cas de doute, il vaut mieux contacter le cabinet de parodontie. Cette fibrine permet alors la différenciation des cellules : la gencive va refermer l’alvéole en 14 jours, et l’os va se remanier en dessous pendant 3 à 6 mois. Cette phase de remaniement osseuse se déroule sans que le patient ne ressente quoi que ce soit. Le fil de suture est retiré au cabinet de parodontie en moyenne une semaine après l’extraction : ce bref rendez-vous permet au parodontiste de vérifier que la cicatrisation se passe bien. Enfin, l’extraction peut parfois nécessiter une greffe osseuse concomitante, consulter la rubrique greffes osseuses pour plus d’informations.
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