REVUE DE LITTERATURE SCIENTIFIQUE :
« Résultats dentaires à 6 mois de patients identifiés comme hyperglycémiques, une étude contrôlée randomisée » Lalla et coll. Journal of Clinical Periodontology 2015
INTRODUCTION
Le diabète mellitus est une maladie chronique parmi les plus répandues de notre temps. La définition du diabète est une hyperglycémie a jeun, c’est-à-dire un excès de sucre dans le sang. Le diabète est très fréquent (notamment le type 2), et souvent non diagnostiqué. Selon la Fédération Internationale du Diabète, 46% des diabétiques de type 2 dans le monde seraient non diagnostiqués. Pourtant, de nombreuses études ont montré que la prévention et le diagnostic précoce du diabète permettaient une meilleure prise en charge. La parodontite (ou déchaussement des dents) est connue comme la 6e complication du diabète. Elle se manifeste relativement tôt dans l’établissement du diabète : elle peut à ce titre constituer un signal d’alarme, fort utile pour aider au diagnostic du diabète. Cette étude a pour but de démontrer l’utilité d’informer les patients à risque de développer un diabète, au cours d’une consultation de parodontie.
MÉTHODE
Cette étude est un essai contrôlé randomisé. Ce type d’étude vise à démontrer l’efficacité d’une intervention en la comparant à une autre intervention. Cette autre intervention est le plus souvent l’intervention connue pour être la plus efficace dans cette situation (appelée « gold-standard »). Cette autre intervention doit être éthiquement acceptable : il n’est pas question de délivrer un traitement non reconnu, ou inefficace, à des patients pour tester une intervention. C’est pourquoi les études cliniques humaines sont soumises à approbation d’un comité d’éthique.
Les auteurs de cette étude ont ciblé des patients à risque de développer un diabète, mais non diagnostiqués diabétiques, dans la consultation de parodontie de l’hôpital universitaire de Columbia à New York. Pour cela, ils ont relevé les facteurs de risque du diabète suivants : âge > 40 ans, hypertension, hypercholestérolémie, obésité et antécédents familiaux de diabète. En effet le diabète peut avoir une composante héréditaire, mais l’hérédité est un facteur plus important pour le diabète de type 1 que pour le diabète de type 2. Ces patients ont bénéficié d’une prise de sang lors de la consultation de parodontie, afin de mesurer l’hémoglobine glyquée HbA1c (indicateur usuel du diabète, pour de plus amples informations consulter la rubrique Parodontite et Diabète). Ils ont ensuite relevé les paramètres parodontaux classiques : nombre de dents manquantes pour cause parodontale, profondeurs de poches et saignement au sondage (pour plus d’information, voir la rubrique Parodontite).
Les patients diabétiques ont alors été répartis aléatoirement en deux groupes, c’est la randomisation. Le groupe TEST a bénéficié d’une information détaillée. Les facteurs de risques modifiables ont été expliqués au patient : il a été invité à améliorer son alimentation, à faire plus d’exercice physique et à perdre du poids. On lui a conseillé de consulter un médecin pour gérer son hypertension, son hypercholestérolémie et son diabète. On lui a expliqué le lien entre ces différents facteurs, sa parodontite et son hyperglycémie. Et on lui a donné un compte-rendu écrit reprenant les différentes informations, ainsi qu’une lettre pour son médecin. Enfin, on l’a rappelé deux mois plus tard pour vérifier s’il avait entamé le suivi avec son médecin. Le groupe CONTRÔLE a reçu une information plus succincte : on lui a donné les résultats de ses examens, et on lui a dit de consulter un médecin. Ceux qui n’en avaient pas ont reçu une liste de médecins à consulter. Pour les raisons éthiques mentionnées ci-dessus, il n’était pas possible d’avoir un groupe contrôle sans intervention dans cette étude, car il est impossible, et même interdit, de diagnostiquer un diabète sans en informer le patient.
RÉSULTATS
Sur les 239 patients qui présentaient initialement les facteurs de risque de diabète, 101 (42%) ont été diagnostiqués diabétiques (HbA1c > 6,5%) ou prédiabétiques (5,7 < HbA1c < 6,4%). Ces 101 patients ont été enrôlés pour 50 d’entre eux dans le groupe CONTRÔLE, et pour les 51 restants dans le groupe TEST.
Le résultat principal étudié par les auteurs est l’observance : c’est-à-dire le fait que les patients ont suivi les conseils ou non. Pour la visite chez le médecin, 80% du groupe CONTRÔLE et 88% du groupe TEST ont consulté le médecin. Parmi les patients qui ont consulté le médecin, environ 50% l’ont fait dans les 2 mois comme recommandé, dans les deux groupes. A la visite de contrôle des 6 mois, 49% des participants avaient changé au moins une de leurs habitudes : 26% ont perdu du poids, 22% ont amélioré leur alimentation, et 42% faisaient plus d’exercice physique. Aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les deux groupes pour ces résultats primaires.
FIGURE 1 : résultats du contrôle du diabète 6 mois après le diagnostic. En bleu les patients du groupe CONTROLE avec une information simple, en rouge les patients du groupe TEST ayant bénéficié d’une information détaillée. Noter qu’un patient du groupe TEST en rouge a bénéficié d’une réduction spectaculaire de son HbA1c, passant de 13% à 5,8%.
Le résultat secondaire étudié est le contrôle du diabète. L’hémoglobine glyquée est l’indicateur utilisé pour suivre le diabète (voir la rubrique Parodontite et Diabète). Les auteurs ont voulu savoir si le diabète des patients était équilibré 6 mois après le diagnostic. Une nouvelle prise de sang a été réalisée à 6 mois pour la comparer avec le niveau initial. Les participants diabétiques ont enregistré une réduction moyenne de 1,48% d’HbA1c (FIGURE 1), et les prédiabétiques une réduction de 0,04%. Là encore, les auteurs de l’étude n’ont pas pu objectiver de différence statistiquement significative entre les deux groupes.
DISCUSSION
La détection des patients diabétiques dans une consultation de parodontie est efficace, car ces deux pathologies partagent de nombreux facteurs de risque communs. Cela signifie que les populations les plus à risque de développer une parodontie (les fumeurs, les patients en surpoids, les patients avec de la tension ou du cholestérol) ont aussi un risque accru de développer un diabète. En d’autres termes, certaines causes du déséquilibre du diabète peuvent aussi être des causes d’aggravation de la parodontite.
De plus, les auteurs rappellent que les manifestations orales du diabète se manifestent dès le début du diabète. Ceci explique que 42% des patients identifiés comme à risque de diabète dans cette étude ont été diagnostiqués diabétiques ou prédiabétiques. Ainsi, les parodontistes et les dentistes ont un rôle essentiel à jouer dans le diagnostic précoce du diabète. L’effort de diminution de la portion de diabétiques non diagnostiqués dans la population est sous la responsabilité de différentes spécialités médicales : en effet le diabète engendre des complications au niveau de plusieurs organes, parmi lesquels on trouve les gencives, mais aussi les yeux ou les pieds.
Cette étude n’a pas pu démontrer de différence entre les deux groupes testés, car le groupe CONTROLE n’était pas très différent du groupe TEST, pour des raisons éthiques. Toutefois, et grâce aux comparaisons avec d’autres études, les auteurs ont identifiés différents facteurs qui permettent d’obtenir une bonne observance des patients (c’est-à-dire que les patients se sont fait suivre par un médecin suite aux conseils de leur parodontiste) : l’originalité de cette étude est de faire une prise de sang pour tester l’hémoglobine glyquée HbA1c dans un service de parodontie. Ce fait expliquerait le haut taux de suivi des patients par la suite (plus de 80% des patients). De plus, les auteurs ne se contentent pas de dire aux patients de consulter un médecin, mais lui donnent une adresse. Une étude suédoise similaire a même proposé que les parodontistes prennent rendez-vous chez le médecin pour leur patient, ce qui diminuerait le nombre de patients ne consultant pas le médecin suite aux conseils reçus. Enfin, les auteurs constatent que les patients qui reçoivent les mêmes conseils de deux praticiens différents (par exemple des conseils alimentaires donnés par le parodontiste et par le médecin) sont plus nombreux à suivre ces conseils.
CONCLUSIONS
Les résultats de cette étude montrent que la détection précoce des patients à risque de développer un diabète est efficace, et pourrait être généralisée dans les cabinets dentaires. La promotion de la collaboration entre les différentes spécialités médicales est essentielle. Le taux trop élevé de patients diabétiques non diagnostiqués dans la population pourrait diminuer. Ainsi, les complications graves du diabète lorsqu’il est pris en charge trop tardivement pourraient également diminuer.
SOURCE : Lalla E, Cheng B, Kunzel C, Burkett S, Ferraro A, Lamster IB. Six-month outcomes in dental patients identified with hyperglycaemia: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2015; 42: 228–235. doi: 10.1111/jcpe.12358.